Приложение N 10. Выписка из приказа Департамента Смоленской области по здравоохранению

Приложение N 10

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

Штамп лицензирующего органа

                                             ИФНС

                                             ___________________________.

                                             Почтовый адрес ИФНС:

                                             ___________________________.

Выписка из приказа

Департамента Смоленской области по здравоохранению

от "__" _________ 200_ г. ________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от   8  августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановленияем

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007 г.  N 30   "Об

утверждении   Положения  о   лицензировании  медицинской   деятельности",

Положением   о  Департаменте  Смоленской  области    по  здравоохранению,

утвержденным    постановлением   Администрации  Смоленской  области    от

28.08.2002 г. N 215:

     Переоформить   документ,  подтверждающий   наличие   лицензии     на

осуществление медицинской деятельности N ___________ сроком  действия   с

______________ по _________________, предоставленную _____________

__________________________________________________________________

        (наименование лицензирующего органа)

на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия  ранее

выданной лицензии на медицинскую деятельность.

Наименование юридического  лица/индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический  адрес юридического  лица/место  жительства   индивидуального

предпринимателя: ___________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого  вида деятельности:

____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель начальника Департамента    _________________________