Приложение N 9. Выписка из приказа Департамента Смоленской области по здравоохранению

Приложение N 9

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

Штамп лицензирующего органа

                                             ИФНС

                                             ___________________________.

                                             Почтовый адрес ИФНС:

                                             ___________________________.

Выписка из приказа

Департамента Смоленской области по здравоохранению

от "__" _________ 200 г. ________

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от  8  августа   2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22  января  2007 г.  N 30   "Об

утверждении   Положения  о   лицензировании  медицинской   деятельности",

Положением   о  Департаменте  Смоленской  области   по   здравоохранению,

утвержденным    постановлением   Администрации   Смоленской  области   от

28.08.2002 г. N 215:

     Предоставить лицензию на  осуществление   медицинской   деятельности

N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________

наименование юридического  лица/фамилия, имя и  отчество  индивидуального

предпринимателя: _____________________________________________

юридический адрес  юридического  лица/место  жительства   индивидуального

предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____

________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель начальника Департамента   _____________________