Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

                                В Департамент Смоленской области     

                                    по здравоохранению                   

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                 Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии 

                на осуществление медицинской деятельности

N ____________, выданной ________________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________ в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением места нахождения юридического лица

________ <*> изменением   адресов   мест     осуществления    медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением имени  или   места   жительства   индивидуального

предпринимателя

<*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____________ N ______________	Выдан _________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ____________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________________ _________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________	Код подразделения ________________________ ________________________ Адрес налоговой инспекции _______________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _______________________ N _________________________	Выдан ________________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _____________________ N _______________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________________________ ________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________________ Бланк: серия _________________________________ N ____________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или  ФИО

          индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется))

действующего на основании _____________________________________,

                         (документ, подтверждающий  полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие   лицензии    на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к   исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100  рублей) за

рассмотрение   заявления  о  переоформлении  документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                    Руководитель организации-заявителя

                                    (индивидуальный предприниматель)

                                     __________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)

 МП                                  "__" _________ 200_ г.