Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29 февраля 2012 г. N 185 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом Смоленской области по здравоохранению при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (утратил силу)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") из реестра лицензий
Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") из реестра лицензий
Приложение N 4
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 29 февраля 2012 г. N 185
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Полное наименование заявителя:
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения о лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по
располагаемым мной данным: (полное наименование лицензиата и др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель ___________________ ___________________
(подпись) (ФИО)
Контактный телефон