Приложение N 22. Форма уведомления о прекращении действия лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 22

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Форма

Штамп лицензирующего органа

                                         Лицензиату:

                                         ________________________________

                                         Адрес: _________________________

                                         ________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                    о прекращении действия лицензии 

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,    

      входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                  инновационного центра "Сколково")  

     В соответствии со ст. 20 Федерального  закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", на  основании  заявления

лицензиата  о   прекращении   медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими  в частную  систему здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")  от  "__" _________ 20__ г.,

(либо на основании сведений от федерального органа исполнительной власти,

осуществляющего    государственную    регистрацию   юридических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

государственный   реестр   записи   о   прекращении   юридическим   лицом

деятельности или о прекращении физическим лицом  деятельности в  качестве

индивидуального   предпринимателя   от  "__" _________ 20__ г.,  либо  на

основании вступившего  в законную  силу  решения  суда  об  аннулировании

лицензии   на   медицинскую   деятельность   (за  исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного  центра  "Сколково")  от "__" __________ 20__ г.) приказом

Департамента  Смоленской  области по  здравоохранению  от "__" __________

20__ г. N _______ действие   лицензии  на  медицинскую  деятельность  (за

исключением   указанной   деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N _____,

предоставленную _____________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

"__" _____________ г.       прекращено    с "__" _________  20__ г.

юридическому лицу (организационно-правовая форма,  полное  и  (в  случае,

если   имеется)  сокращенное   наименование,  в   том   числе   фирменное

наименование   юридического    лица)/индивидуальному      предпринимателю

(фамилия, имя и (в случае,  если имеется)  отчество,  данные   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения  юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента   ________________   ________________

                                          (подпись)            (ФИО)