Приложение. Сведения о лицензиате, которому приостановлено действие лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об административном приостановлении деятельности

Приложение

к форме приказа о приостановлении

действия лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра

"Сколково") по решению суда

об административном приостановлении

деятельности лицензиата

                                СВЕДЕНИЯ

            о лицензиате, которому приостановлено действие  

     лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

      территории инновационного центра "Сколково") по решению суда

            об административном приостановлении деятельности

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)   сокращенное   наименование,  в   том  числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель  (фамилия,

имя  и   (в   случае,   если   имеется)   отчество,   данные   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия  на  медицинскую  деятельность  (за  исключением  указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими  организациями   и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

N ____________, предоставлена _______________________________________,

"__" _________________          (наименование лицензирующего органа)

     Приостановлено действие лицензии с __________ по __________