Приложение. Сведения о лицензиате, которому отказано в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение

к приказу об отказе в

переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и

другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                                СВЕДЕНИЯ

            о лицензиате, которому отказано в предоставлении

     лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

              территории инновационного центра "Сколково")  

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если  имеется)   сокращенное   наименование,   в   том   числе  фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель  (фамилия,

имя   и    (в   случае,  если   имеется)   отчество,   данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения юридического лица/адрес     места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Причины отказа:

- нарушения ст. ___________ Федерального закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ____________ Положения  о  лицензировании медицинской

деятельности),  утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от ___________ N ___________ (Акт проверки лицензиата, от "__"

 ___________ 20  г., N _________):