Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, 

      входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково") 

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  государственный  регистрационный  номер о государственной регистрации -

для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер

        записи о создании юридического лица - для юридического лица

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

Просит предоставить дубликат лицензии в связи с  утратой   (порчей)/копию

лицензии ________________________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (серия и номер действующей лицензии, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

        (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Приложение:

     1. Документ,   подтверждающий   уплату  государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии.

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель юридического лица,

(Индивидуальный предприниматель) ____________________________________

                                             ФИО, подпись

МП                                    "__" __________ 20   г.