Приложение. Сведения о лицензиате, которому возобновлено действие лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о прекращении (либо досрочном прекращении) исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности

Приложение

к форме приказа о возобновлении действия

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

по решению суда о прекращении

(либо досрочном прекращении)

исполнения административного наказания

в виде административного приостановления

деятельности лицензиата

                              СВЕДЕНИЯ

              о лицензиате, которому возобновлено действие

     лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

     территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о

          прекращении (либо досрочном прекращении) исполнения

   административного наказания в виде административного приостановления

                                деятельности

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)   сокращенное  наименование,  в   том   числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель  (фамилия,

имя   и   (в   случае,   если   имеется)  отчество,   данные   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на  медицинскую   деятельность  (за  исключением  указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного  центра "Сколково") N _________________________,

предоставлена ___________________________________"__" ______________ г.

             (наименование лицензирующего органа)

Действие лицензии возобновлено с _________________