Приложение N 17. Форма уведомления об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 17

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Форма

Штамп лицензирующего органа

                                         Лицензиату:

                                         ________________________________

                                         Адрес: _________________________

                                         ________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                   об отказе в переоформлении лицензии

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                     инновационного центра "Сколково")

     В соответствии со ст. 18 Федерального закона  от  04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской  Федерации  от 22.01.2007 N 30  "Об  утверждении

Положения  о  лицензировании   медицинской  деятельности",  Положением  о

Департаменте  Смоленской  области  по  здравоохранению  от  28.08.2002 г.

N 215, приказом Департамента  Смоленской области  по  здравоохранению  от

"__" ___________ 20   г.  N _________:

     отказать в переоформлении лицензии на медицинскую  деятельность  (за

исключением    указанной    деятельности,   осуществляемой   медицинскими

организациями и  другими  организациями,  входящими  в   частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N ________, предоставленной ____________________________________________,

дата _________                   (наименование лицензирующего органа)

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)  сокращенное  наименование,   в   том   числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный  предприниматель (фамилия,

имя   и   (в   случае,  если   имеется)   отчество,   данные   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адреса мест осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности,   утвержденного  постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от ____________ N ____________ (Акт   проверки  лицензиата  от

"__" ___________ 20  г., N ____________):

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента   ________________   ________________

                                          (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)