Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Регистрационный номер: _________________________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

  другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

            территории инновационного центра "Сколково") 

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с указанием почтового индекса);
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________________________ N _________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ___ ____________________________ ____________________________ ____________________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________ Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)
9	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме (нужное подчеркнуть)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность  руководителя постоянно  действующего  исполнительного

органа юридического лица или иного  лица,  имеющего  право действовать от

имени этого  юридического лица; фамилия,  имя и (в случае,  если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Приложение:

     1. Перечень заявляемых работ (услуг)  для осуществления  медицинской

деятельности  (за  исключением  указанной   деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,  входящими в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково")

по каждому адресу мест осуществления деятельности

     2. Копии     учредительных     документов     юридического     лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке.

     3. Реквизиты документов, перечень которых определен п. 5 положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства РФ от 22.01.2007 N 30.

     4.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины   за

предоставление лицензии.

     5. Доверенность представителя юридического лица от "__" _________ г.

N _____

     6. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица,

Индивидуальный предприниматель ____________________________________

                                            ФИО, подпись

МП                                    "__" __________ 20   г.