Приложение. Сведения о лицензиате, которому предоставлена лицензия на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение

к приказу о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением

указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими

организациями, входящими в

частную систему здравоохранения,

на территории инновационного

центра "Сколково")

                                СВЕДЕНИЯ

                    о лицензиате, которому предоставлена

      лицензия на медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

                 территории инновационного центра "Сколково")

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)  сокращенное  наименование,   в   том   числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель  (фамилия,

имя   и   (в  случае,   если   имеется)   отчество,   данные   документа,

удостоверяющего  личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения  юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на  медицинскую  деятельность  (за   исключением  указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими  организациями  и   другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного  центра  "Сколково"): N ____________, дата  регистрации  в

реестре лицензий: ___________________