Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение

к форме приказа о прекращении действия

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                                 СВЕДЕНИЯ

                о лицензиате, которому прекращено действие

      лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими 

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на 

             территории инновационного центра "Сколково")

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если  имеется)  сокращенное   наименование,   в   том   числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель  (фамилия,

имя   и   (в   случае,   если   имеется)   отчество,   данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Действие  лицензии   на  медицинскую  деятельность  (за  исключением

указанной  деятельности,   осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими в  частную систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково") N ________________________ ,

предоставленной ___________________________________, "__" _____________г.

               (наименование лицензирующего органа)

прекращено с _______________________________________________

              (дата подписания настоящего приказа, либо дата внесения

              соответствующих записей ЕГРЮЛ или ЕГРИП, либо дата

              вступления в законную силу решения суда об аннулировании

              лицензии)