Приложение N 16. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 16

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Штамп лицензирующего органа

                                         Соискателю лицензии:

                                         ________________________________

                                         Адрес: _________________________

                                         ________________________________

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                   об отказе в предоставлении лицензии

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")  

     В соответствии со ст. 14 Федерального закона  от  04.05.2011 N 99-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации  от  22.01.2007 N 30  "Об  утверждении

Положения  о  лицензировании   медицинской  деятельности",  Положением  о

Департаменте  Смоленской  области  по  здравоохранению  от  28.08.2002 г.

N 215, приказом Департамента  Смоленской области  по  здравоохранению  от

"__" __________ 20  г. N _____________:

     отказать в предоставлении  лицензии на медицинскую деятельность  (за

исключением    указанной   деятельности,    осуществляемой   медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на  территории   инновационного   центра   "Сколково")

Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если

имеется) сокращенное наименование,  в том  числе  фирменное  наименование

юридического лица)/Индивидуальный  предприниматель (фамилия,   имя  и  (в

случае,   если   имеется)  отчество,  данные  документа,  удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес мест нахождения  юридического лица/адрес    места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адреса мест осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ Положения  о  лицензировании  медицинской

деятельности),   утвержденного  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от ______________ N _______ (Акта проверки соискателя лицензии,

от "__" ___________ 20  г., N _________):

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента   ________________   ________________

                                          (подпись)            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):

                                      М.П.