Приложение

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии

     Перечень заявляемых  работ  (услуг)  для  осуществления  медицинской

деятельности  (за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

по адресу места осуществления медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими в частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково"): ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель юридического лица,

Индивидуальный предприниматель ____________________________________

                                            ФИО, подпись

МП                                    "__" __________ 20   г.