Приложение N 29. Форма акта внеплановой документарной проверки в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии/ лицензиата, представившего заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 29

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Форма

                 Акт внеплановой документарной проверки

      в отношении соискателя лицензии, представившего заявление о       

     предоставлении лицензии/ лицензиата, представившего заявление о    

                      переоформлении лицензии         

                       (к делу N ________________)

_________________________

(место составления акта)

                                             ____________________________

                                                (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                                (время составления акта)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

   заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

       издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена внеплановая документарная проверка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица (организационно-правовая форма,

 полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

     фирменное наименование юридического лица), адрес местонахождения

    юридического лица, адрес места нахождения органа, осуществляющего

   государственную регистрацию/для индивидуального предпринимателя -

      фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), адрес места

           регистрации, адрес объекта, используемого для

                       осуществления деятельности))

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                   органа муниципального контроля)

Лицо(а),  проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

     В ходе проведения проверки:

     - выявлено  несоответствие  заявления   о   предоставлении  лицензии

(переоформлении)   на   осуществление   медицинской   деятельности    (за

исключением   указанной   деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими организациями,  входящими   в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково") части 1

статьи 13  Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

     - выявлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов части 3

статьи 13  Федерального закона от  04.05.2011 N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных видов деятельности": __________________________________________

_________________________________________________________________________

     - выявлено несоответствие  сведениям  из  единого   государственного

реестра   юридических   лиц   (из   единого    государственного   реестра

индивидуальных предпринимателей)  и  других  федеральных   информационных

ресурсов: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________________   ____________________________

        (ФИО, должность)                    (подпись)

__________________________________   ____________________________

        (ФИО, должность)                    (подпись)