Приложение N 5. Форма заявления о досрочном прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Форма

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                  Заявление

    о досрочном прекращении медицинской деятельности (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

  другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

               территории инновационного центра "Сколково")  

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) 

     Прошу  досрочно   прекратить   действие   лицензии   на  медицинскую

 деятельность (за  исключением  указанной   деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра  "Сколково")

N ___________, выданную _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

__________________________ в связи с намерением с _______________________

                                                          (дата)

прекратить    медицинскую   деятельность    (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой  медицинскими   организациями   и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково").

Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя  постоянно  действующего  исполнительного

органа  юридического  лица  или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического  лица;  фамилия,  имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________.

                          (документ, подтверждающий полномочия)

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) ____________________________________

                                             ФИО, подпись

МП                                    "__" __________ 20   г.

_________________________________________________________________________

     Не позднее чем за пятнадцать календарных  дней до  дня  фактического

прекращения лицензируемого вида деятельности лицензиат, имеющий намерение

прекратить  этот вид деятельности,  обязан  представить  или направить  в

лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением с  уведомлением  о

вручении   заявление  о   прекращении  лицензируемого  вида  деятельности

(ст. 20,  Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ (ред. от 19.10.2011) "О

лицензировании отдельных видов деятельности")