Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                       о переоформлении лицензии                         

   на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной   

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими    

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на     

                территории инновационного центра "Сколково")             

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ___________, выданной _________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с:

_______ <*>  изменением  наименования  вида деятельности,  а  также    не

содержащие перечня работ и      услуг        в соответствии с п. 4 ст. 22

Федерального закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных

видов деятельности"

_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_______ <*> изменением наименования юридического лица

_______ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

_______ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

_______ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

_______ <*> изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

_______ <*>  изменением    адресов    мест   осуществления    медицинской

деятельности

_______ <*> изменением перечня выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

медицинскую  деятельность  (за   исключением    указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими  организациями   и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе		* Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ (услуг))
6.	Виды работ (услуг, которые лицензиат намерен осуществлять (с указанием адресов мест осуществления деятельности).
	Адреса, по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена
	Виды работ (услуг), которые лицензиат прекратил (с указанием адресов мест осуществления деятельности), дата с которой деятельность фактически прекращена
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N _______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________ _____________________ _____________________ _____________________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ___________________ N _________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ ____________________ ____________________ ____________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ______________ ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N ________________	Выдан ______________ ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________________ Дата выдачи _________ Бланк: серия __________ N _________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (не заполняется в случае изменения адресов мест осуществления деятельности, изменения перечня выполняемых работ (услуг).	Выдан ______________ ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________________ Дата выдачи _________ Бланк: серия __________ N __________________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11.	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме - нужное подчеркнуть

* указываются новые сведения о лицензиате

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность  руководителя постоянно  действующего  исполнительного

органа юридического  лица или иного лица, имеющего  право действовать  от

имени этого  юридического лица; фамилия,  имя и (в случае,  если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за  исключением

указанной  деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими  в частную систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково").

     Приложение:

     1. Оригинал действующей лицензии.

     2.  Реквизиты   документов,  перечень   которых   определяется  п. 7

положения  о   лицензировании   медицинской  деятельности,  утвержденного

постановлением Правительства РФ   от  22.01.2007 N 30  (представляются  в

случае намерения  лицензиата осуществлять новые  виды работ  (услуг)  или

осуществлять деятельность на новых адресах).

     3.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины   за

переоформление лицензии.

     4. Доверенность на лицо,  представляющее документы на лицензирование

от "__" ___________ ____ г. N ______

     5. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица,

(Индивидуальный предприниматель) ____________________________________

                                             ФИО, подпись

МП                                    "__" __________ 20   г.