Приложение. Сведения о соискателе лицензии, которому отказано в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение

к приказу об отказе в предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением

указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими

организациями, входящими в

частную систему здравоохранения,

на территории инновационного

центра "Сколково")

                                 СВЕДЕНИЯ

        о соискателе лицензии, которому отказано в предоставлении

     лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

   деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

             территории инновационного центра "Сколково") 

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)   сокращенное  наименование,   в  том   числе   фирменное

наименование юридического лица)/Индивидуальный  предприниматель (фамилия,

имя   и   (в   случае,   если   имеется)   отчество,   данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица/адрес  места    жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона  от  04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _____________ Положения о лицензировании  медицинской

деятельности),  утвержденного   постановлением  Правительства  Российской

Федерации от __________ N _________  (Акт  проверки  соискателя лицензии,

от "__" _________ 20  г., N ________):