Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 16 февраля 2012 г. N 141 "Об утверждении формы заявления на получение единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

В соответствии с Порядком заключения медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в 2011-2012 годах после окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования на работу в сельский населенный пункт Смоленской области или переехавшим на работу в сельский населенный пункт Смоленской области из другого населенного пункта, после заключения им трудового договора с областным государственным учреждением здравоохранения, договора на получение в 2012 году единовременной компенсационной выплаты, утвержденным постановлением Администрации Смоленской области от 09.02.2012 N 88 приказываю:

Утвердить форму заявления на получение единовременной компенсационной выплаты, установленной Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" согласно приложению к настоящему приказу.

Начальник Департамента

А.А. Касьянов

Приложение

к приказу Департамента

Смоленской области

по здравоохранению

от 16 февраля 2012 г. N 141

Форма

                                        В Департамент Смоленской области 

                                        по здравоохранению               

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение единовременной компенсационной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата, месяц год рождения)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

Контактный телефон: __________________

Паспорт: серия ____________ N _________, выданный _______________________

                                                        (кем выдан)

_________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________.

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

___________________.

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование медицинского учреждения,  с  которым  гражданином   заключен

трудовой договор, _______________________________________________________

Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении  с   указанием

структурного подразделения ______________________________________________

Наименование  населенного  пункта,  в  котором  расположено   медицинское

учреждение, с которым гражданином заключен трудовой договор,____________,

код ОКАТО _______________________________________________________________

     Прошу предоставить  мне единовременную  компенсационную  выплату   в

размере одного миллиона рублей, установленную  Федеральным  законом   "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

     Причитающуюся  сумму единовременной компенсационной  выплаты   прошу

перечислить _____________________________________________________________

                   (указать кредитную организацию и номер счета)

     Приложение:(*)

"__" _________ 20  г.                      ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

     (*) К заявлению прилагаются документы согласно  Порядку   заключения

медицинским работником в возрасте до 35 лет, прибывшим в  2011-2012 годах

после окончания образовательного  учреждения  высшего   профессионального

образования на работу в сельский населенный пункт Смоленской области  или

переехавшим на работу в сельский населенный пункт Смоленской  области  из

другого населенного пункта, после  заключения им  трудового  договора   с

областным  государственным   учреждением   здравоохранения,  договора  на

получение    в  2012 году   единовременной   компенсационной     выплаты,

утвержденному   постановлением  Администрации   Смоленской   области   от

09.02.2012 N 88.

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ______________ и зарегистрированы N _____________________________

            (дата)                             (подпись специалиста,

                                               принявшего документы)

   -------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты ______________ в количестве _____________________________________

            (дата)                            (указать прописью)

     _______________________________________________

       (подпись специалиста, принявшего документы)