Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1

к Административному регламенту

                           Главе Администрации муниципального образования

                                   "Глинковский район" Смоленской области

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

                      ___________________________________________________

                      проживания, телефон/факс. Должность, фамилия,

                      ___________________________________________________

                      инициалы, реквизиты документа о представительстве -

                      ___________________________________________________

                       заполняется при наличии представителя застройщика)

                                   Заявление

           о выдаче акта освидетельствования проведения

  основных работ по строительству или проведения работ по реконструкции

             объекта индивидуального жилищного строительства

     Прошу выдать акт освидетельствования по

_________________________________________________________________________

            (строительству, реконструкции - нужное указать)

объекта индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

_________________________________________________________________________

        почтовый или строительный адрес земельного участка)

                            Наименование конструкций:

                            монтаж фундамента ___________________________

                                              (тип конструкций, материал)

                            возведение стен _____________________________

                                              (тип конструкций, материал)

                            возведение кровли ___________________________

                                              (тип конструкций, материал)

Общая площадь реконструируемого объекта ______________ м2

Площадь после реконструкции объекта     ______________ м2

Застройщик (Заявитель)

____________                       ______________________________

 (подпись)                              (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20  г.