Приложение N 2. Форма опросного листа социологического опроса населения на предмет субъективного восприятия населением качества и достаточности представления бюджетных услуг

Приложение N 2

к приказу Департамента

Смоленской области по культуре

от 19 марта 2012 г. N 33

                                 Форма

             опросного листа социологического опроса населения

 на предмет субъективного восприятия населением качества и достаточности

                     представления бюджетных услуг

                           Уважаемый посетитель!

   Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут определить

            качество предоставляемых нашими учреждениями услуг.

Как давно Вы пользуетесь услугами учреждения?

/-\ я здесь впервые

\-/

/-\ менее полгода

\-/

/-\ от полугода до года

\-/

/-\ от года до двух лет

\-/

/-\ более пяти лет

\-/

/-\ не могу сказать

\-/

Как часто Вы здесь бываете?

/-\ несколько раз в год

\-/

/-\ раз в два-три месяца

\-/

/-\ раз в месяц

\-/

/-\ раз в неделю и чаще

\-/

/-\ всего один раз

\-/

/-\ не могу сказать

\-/

Удовлетворяет ли Вас спектр предоставляемых услуг?

/-\ да

\-/

/-\ не совсем

\-/

/-\ нет

\-/

Если нет, то каких услуг не хватает?

____________________________________

За получением каких услуг Вы посещаете это учреждение?

______________________________________________________

Какие из этих услуг Вы получаете?

_________________________________

На какие услуги Вы получили отказ?

__________________________________

Вместо каких услуг Вы получили замену?

______________________________________

Устраивают ли Вас формы работы учреждения?

/-\ да

\-/

/-\ нет

\-/

/-\ не совсем

\-/

Доступны ли для Вас цены на оказываемые услуги?

/-\ да

\-/

/-\ нет

\-/

/-\ не совсем

\-/

Удовлетворены ли Вы тем, как Вас обслуживают?

/-\ да

\-/

/-\ не совсем

\-/

/-\ нет

\-/

Если Вы недовольны, то чем именно?

/-\ неудобны дни, часы работы

\-/

/-\ слишком долго приходится ждать оказания услуг

\-/

/-\ сотрудники не очень внимательны

\-/

/-\ сотрудники не всегда компетентны

\-/

/-\ другое _________________________

\-/

Устраивает ли Вас внешний вид помещений учреждения?

/-\ да

\-/

/-\ не совсем

\-/

/-\ нет

\-/

Какими еще учреждениями подобного типа Вы пользуетесь?

_______________________________________________________

                 Просим заполнить Вас личные данные:

Ваш пол

/-\ жен.

\-/

/-\ муж.

\-/

Ваш возраст

/-\ до 18 лет

\-/

/-\ 18-25 лет

\-/

/-\ 26-40 лет

\-/

/-\ 41-60 лет

\-/

/-\ более 60 лет

\-/

Ваше социальное положение

/-\ учеба

\-/

/-\ работа

\-/

/-\ пенсионер

\-/

/-\ безработный

\-/

/-\ другое

\-/