Приложение

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по природным

ресурсам и экологии государственной

услуги "Предоставление водных

объектов, находящихся в

государственной собственности

Смоленской области, в пользование"

(в редакции постановления

Администрации Смоленской области

от 17 сентября 2012 г. N 641)

Форма

                                     Департамент Смоленской области

                                     по природным ресурсам и экологии

                     ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

         физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ______________________________    КПП ______________________________

ОГРН _____________________________    ОКПО _____________________________

ОКОПФ ____________________________    ОКФС _____________________________

ОКВЭД ____________________________    ОКОНХ ____________________________

ОКАТО ____________________________

действующего на основании

/--\

|  | устава

\--/

/--\

|  | положения

\--/

/--\

|  | иное (указать вид документа) ________________________________________

\--/

     Документ,    подтверждающий        государственную      регистрацию

юридического  лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

        (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии _________ N ______________ код подразделения ______________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания  _______________________________________________________

                   (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

/--\

|  | без доверенности ___________________________________________________

\--/               (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

/--\

|  |на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\--/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре  __________________________________

по иным основаниям  _____________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

                     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                  (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

           (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

      (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

в _______________________________________________________ водопользование

                (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                                (указываются размещаемые на водном

_________________________________________________________________________

    объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,

                             их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

Срок водопользования с  ____________________ по  _______________________.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

_______________________/_________________________________________________

  (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

     МП