Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1

к Административному регламенту

Администрации муниципального

образования "Велижский район"

по предоставлению государственной

услуги, переданной на муниципальный

уровень "Назначение опекуном или

попечителем гражданина, выразившего

желание стать опекуном или попечителем

несовершеннолетних граждан"

                                          В орган опеки и попечительства

                                от _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

        Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

      или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

         родителей, в семью на воспитание в иных установленных

        семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\-/

   ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

   ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют  мне взять  ребенка  (детей) под опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                 (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                           попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              ___________________________

                                                    (подпись, дата)