Приложение. Анкета-заявка на участие в городском конкурсе социальной рекламы

Приложение

к Положению

                             АНКЕТА-ЗАЯВКА

           на участие в городском конкурсе социальной рекламы

     Фамилия, имя, отчество участника(-ов) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Возраст ____________________________________________________________

     Адрес, контактный телефон, e-mail __________________________________

_________________________________________________________________________

     Место учебы, работы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Опыт участия в подобных конкурсах __________________________________

_________________________________________________________________________

     Тема _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Форма  подачи  материала,  приложения  (диск, электронный носитель и

т.д.) ___________________________________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С   Положением  о  конкурсе  ознакомлен(-ы),  с  условиями  конкурса

согласен(-ны).

     На обработку персональных данных согласен(-ны).

                                       Подпись __________________________

                                       Дата _____________________________