Приложение N 41

Приложение N 41

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 3 июля 2012 г. N 1166-адм

Приложение N 7

к Административному регламенту

Форма

                               Главе Администрации

                               города Смоленска

                               __________________________________________

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                                    Согласие 

                     на обработку персональных данных

     В соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

защите персональных данных" я ___________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

__________________________________________ серия _______ N ________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                                  (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на проверку и обработку Администрацией города

Смоленска своих персональных данных и  подтверждаю,   что,  давая   такое

согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

     Данное  согласие  предоставляется  с  целью  получения муниципальной

услуги  "Согласие  на  реконструкцию  общего  имущества в многоквартирном

жилом  доме,  коммунальной  квартире  от имени собственника муниципальных

помещений".

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанной   выше  цели,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование, уничтожение, трансграничную

передачу  персональных  данных, а также осуществление любых иных действий

с    моими    персональными    данными    в  соответствии  с  федеральным

законодательством.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное  согласие действует с "___" ________ 20___ г. до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ____________ 20__ г. _________ ___________________________________

          (дата)            (подпись)                 (Ф.И.О.)