Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 3 июля 2012 г. N 1166-адм

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма

                                     Главе Администрации

                                     города Смоленска

                                     от _________________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  заявление.

      Прошу  Вас   предоставить  мне  по договору социального найма жилое

помещение муниципального жилищного фонда в городе Смоленске   по   адресу:

______________________ в доме N ______ в _________________ квартире

                                         (кол-во комнат)

N ______ общей площадью ___________.

Состав семьи ____________ человек:

1. Заявитель ___________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

2. Супруг(а) ___________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

3. Дети ________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

4. Дети ________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

5. Дети ________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1. _____________________________________________________________________.

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

2. _____________________________________________________________________.

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

3. _____________________________________________________________________.

       (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Подпись заявителя ____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

_________________________ ____________

 (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

Дата принятия заявления "____" __________ 20___ года.