Приложение N 29

Приложение N 29

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 3 июля 2012 г. N 1166-адм

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма

                                     Главе Администрации города Смоленска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ___________________________________,

                                     паспорт ____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                               заявление

       о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

       помещениях, предоставляемых по договорам социального

                     найма в городе Смоленске

     Прошу принять меня с семьей из ___ человек: я, _____________________

_________________________________________________________________________

                    (перечислить состав семьи

_________________________________________________________________________

                     и родственные отношения)

_________________________________________________________________________

на  учет  в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма.

     На  дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве

нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма, я и члены моей семьи не состоим.

     Члены семьи:

     Супруг (супруга) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: _____________________________________________________,

                  (серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего

                           паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дети:

    1) __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия, номер паспорта, наименование

_________________________________________________________________________

        органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия, номер паспорта, наименование

_________________________________________________________________________

        органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

     1) ________________________________________________________________,

              (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                   (серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего

________________________________________________________________________,

                 паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________,

              (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                   (серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего

________________________________________________________________________,

                 паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(на) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Гражданско-правовых  сделок  с  жилыми помещениями за последние пять

лет    я    и    члены  моей  семьи  не  производили/производили  (нужное

подчеркнуть):        если        производили,      то    какие    именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  мы  будем  обязаны ежегодно в период с первого января по первое мая

проходить    перерегистрацию  учета  нуждающихся  в  жилых  помещениях  в

жилищном  управлении Администрации города Смоленска. Я и члены моей семьи

предупреждены,  что  в  случае  выявления  сведений,  не  соответствующих

указанным  в  заявлении  и приложенных документах, послуживших основанием

для  принятия  на  учет,  мы  будем сняты с учета в установленном законом

порядке.

     Уведомление  о  постановке  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых  по  договорам  социального  найма,  либо об

отказе  в  постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте

(нужное подчеркнуть).

     Подпись заявителя:

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

________________________________   __________

(фамилия, имя, отчество)           (подпись)

"___" __________ 20__ года

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9. _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15. ____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Дата принятия заявления "___" ________ 20__ года.

     Номер в книге регистрации заявлений граждан о принятии  на   учет  в

качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по договору

социального найма, _____________________________________________________.

     Заявителю  выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий

документов.

 _____________________ ______________ ___________________________________

     (должность)          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

       (МП)

 Подпись заявителя ___________ (проставляется на каждом листе заявления).