Приложение N 38

Приложение N 38

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 3 июля 2012 г. N 1166-адм

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма

                                     Главе Администрации города Смоленска

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                заявление

      о реконструкции общего имущества в многоквартирном жилом доме,

   коммунальной квартире от имени собственника муниципальных помещений

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                 интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                        (указывается полный адрес: улица,

_________________________________________________________________________

       дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу разрешить _________________________________________________________

                (реконструкцию общего имущества в многоквартирном жилом

                   доме, коммунальной квартире от имени собственника

                                 муниципальных помещений)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  заключению  специализированной  организации    о    технической

возможности проведения реконструкции жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____________

201__ г. по "___" __________ 201__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______

часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  реконструкцию общего имущества в многоквартирном жилом

доме,    коммунальной    квартире  от  имени  собственника  муниципальных

помещений,    от  совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи

нанимателя  жилого  помещения  по  договору  социального  найма от "____"

___________  201__  г.  N __________ и от собственников жилых помещений в

многоквартирном доме:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

   * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

          реконструируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                       или нотариально заверенная копия)

_______________________________________________________ на ______ листах;

     2)  согласие  на реконструкцию в письменной форме всех собственников

помещений в многоквартирном доме на ________ листах;

     3)  письменные  согласия всех собственников помещений в коммунальной

квартире  (предоставляются  при  реконструкции  помещения, находящегося в

коммунальной квартире) на _________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о  допустимости  проведения реконструкции помещения, если такое

помещение    или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории и культуры на ______ листах;

     5)    заключение    специализированной   организации  о  технической

возможности  проведения  реконструкции без ослабления несущей способности

конструкций  жилого дома, без нарушения прав и законных интересов граждан

и создания угрозы жизни или здоровью на _______ листах;

     6) иные документы _________________________________________________.

                          (доверенности, выписки из уставов и д.р.)

      Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _________ 201__ г.  ______________  ________________________________

      (дата)               (подпись      (расшифровка подписи заявителя)

                           заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ______________  ________________________________

      (дата)               (подпись      (расшифровка подписи заявителя)

                           заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ______________  ________________________________

      (дата)               (подпись      (расшифровка подписи заявителя)

                           заявителя)

"__" _________ 201__ г.  ______________  ________________________________

      (дата)               (подпись      (расшифровка подписи заявителя)

                           заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                 "__" __________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления              _______________________

Выдана расписка в получении документов           "__" __________ 201__ г.

                                                  N _____________________

Расписку получил                                 "__" __________ 201__ г.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

_________________________________

          (должность,

__________________________________               ________________________

  Ф.И.О. должностного  лица,                             (подпись)

    принявшего заявление)