Приложение N 55

Приложение N 55

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 3 июля 2012 г. N 1166-адм

Приложение N 6

к Административному регламенту

Форма

                               Главе Администрации

                               города Смоленска

                               __________________________________________

                               от гражданина(ки) ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               паспорт __________________________________

                                          (серия и номер паспорта

                               _________________________________________,

                                        кем и когда выдан паспорт)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                                           (почтовый адрес)

                                    Согласие 

                        на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в  соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"    на   автоматизированную,    а   также   без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях  участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по

обеспечению    жильем    категорий   граждан,  установленных  федеральным

законодательством"  федеральной  целевой  программы "Жилище" на 2011-2015

годы,  а  именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи

3  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями предоставленными мной в ______________________________________

                                   (наименование и адрес органа местного

                                       самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                         _______________   ______________________________

                           (подпись)             (фамилия и инициалы)

                                              "____" __________ 20____ г.