Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 24 мая 2012 г. N 529 "О внесении изменения в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29.02.2012 N 185" (прекратил действие)

Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению
от 24 мая 2012 г. N 529
"О внесении изменения в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29.02.2012 N 185"

ГАРАНТ:

Настоящий приказ фактически прекратил действие

Приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 11 января 2017 г. N 10 приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29 февраля 2012 г. N 185 признан утратившим силу

Приказываю:

Внести изменение в приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29.02.2012 N 185 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом Смоленской области по здравоохранению при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (в редакции приказа Департамента Смоленской области по здравоохранению от 06.04.2012 N 344) следующие изменения:

- в преамбуле слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291" "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- приложения N 1, N 2 изложить в новой редакции согласно приложениям N 1, N 2 к настоящему приказу.

- в преамбуле приложения N 12 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 14 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291" "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 15 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 16 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 17 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 18 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 20 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 21 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- приложение N 23 изложить в новой редакции согласно приложению N 23, к настоящему приказу.

- в преамбуле приложения N 24 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")";

- в преамбуле приложения N 25 слова "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", заменить словами "в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".

И.о. начальника Департамента

В.В. Чернышова

Приложение N 1

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Регистрационный номер: _________________________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

  другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

            территории инновационного центра "Сколково") 

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ________________ Адрес ______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ________________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

_____________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

                                                  _______________________

(подпись)

                                 М.П.

"___" __________ 20_____ г.

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

Перечень заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 2

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

                                                          (наименование

                                                     соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление<*>
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке<*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)<*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)<*>
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования<*>
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)<*>
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности<*>
10.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии<**>

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

12.

Доверенность

______________________________

     <*> Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен  представить в

обязательном порядке.

     <**> Документы,  которые  соискатель лицензии  вправе представить по

собственной инициативе.

         Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии/представитель        должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии/:                              органа:

_________________________________      _________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________      Дата ____________________________

    (реквизиты доверенности)           Входящий N ______________________

             М.П.                      Количество листов _______________

                                                        М.П.

Приложение N 3

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

                              работ (услуг)

_________________________________________________________________________

___________

      (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                              деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)         "_____"

_________________________

Приложение N 4

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

          Сведения о наличии выданного в установленном порядке 

   санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным 

             правилам зданий, строений, сооружений и (или)

  помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных

                             работ (услуг)

_________________________________________________________________________

________________________

       (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                             деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)         "_____"

_________________________

Регистрационный номер ___________________________                      от

________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                                по здравоохранению

                               Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

     исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования лицензиата

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида деятельности   при    фактически   неизменном   месте  осуществления

деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ N ______________ Адрес ___________________	Выдан _____________ _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ N ______________ Адрес ______________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия _____________________ N ________ Адрес ____________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ______________ Адрес __________________	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______________ N ______________ Адрес ______________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     II. В связи с:

     <*> изменением   адресов  мест  осуществления   лицензируемого  вида

деятельности

     <*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных

в лицензии

     <*> прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
8.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
9.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: _____________________
9.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________ ______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
9.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
10	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
10.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
10.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
11.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

     _______________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя

  или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

_______________________

(Подпись)

                                                     М.П.

Приложение N 1

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

Перечень осуществляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_______________

_________________________________________________________________________

                             __________

                     (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

_______________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями   и  другими   организациями,

входящими    в    частную    систему   здравоохранения,   на   территории

инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*> изменением наименования лицензиата

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

     <*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте  осуществления

деятельности

     <*> прекращением  деятельности   по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением    выполняемых    работ    (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии<*>
2.	Оригинал действующей лицензии<*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии<**>
4.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением   адресов   мест    осуществления    лицензируемого   вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии<*>
2.	Оригинал действующей лицензии<*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)<*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)<*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)<*>
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии<**>
10.	Доверенность

------------------------------

     <*> Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен  представить в

обязательном порядке.

     <**> Документы,  которые  соискатель лицензии  вправе представить по

собственной инициативе.

         Документы сдал                        Документы принял

     лицензиат/представитель            должностное лицо лицензирующего

          лицензиата/:                              органа:

_________________________________      _________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________      Дата ____________________________

    (реквизиты доверенности)           Входящий N ______________________

             М.П.                      Количество листов _______________

                                                        М.П.

Приложение N 3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

                             работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

_____________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

____________________________________________

(печать и подпись руководителя лицензиата)          "__________"

------------------------------

     * Заполняется  при намерении  лицензиата  осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по адресу  места  его  осуществления,  не указанному в

лицензии,  и при  намерении  лицензиата  внести  изменения  в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 4

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

     Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-

эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий,

                     строений, сооружений и (или)

   помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ

                                (услуг)*

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)         "_____"

------------------------------

     * Заполняется  при намерении  лицензиата  осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по адресу  места  его  осуществления,  не указанному в

лицензии,  и при  намерении  лицензиата  внести  изменения  в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 23

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Департамент Смоленской области по здравоохранению

ПРИКАЗ

дата: ___________

N __________

О проведении внеплановой

документарной проверки

юридического лица/индивидуального

предпринимателя

В соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 N 215 "Об утверждении Положения о Департаменте Смоленской области по здравоохранению"

приказываю:

1. Провести внеплановую документарную проверку в отношении - Юридическое лицо (полное наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество).

2. Адрес места осуществления деятельности: ____________________________

Адрес места нахождения: ______________________________________________

Уполномоченными на проведение проверки назначить лиц, указанных в приложении к настоящему приказу.

3. Назначить лицом(ми), уполномоченными(ми) на проведение проверки:

4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц.

5. Установить, что настоящая проверка проводится на основании заявления соискателя лицензии о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от (указывается дата поступления заявления), с целью оценки соответствия сведений, содержащихся в представленных заявлении и документах, положениям частей 1 и 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", а также сведениям, содержащимся в едином государственном реестре юридических лиц.

Задачей настоящей проверки является: лицензионный контроль.

6. Предметом настоящей проверки является соответствие сведений, содержащихся в документах соискателя лицензии обязательным требованиям, установленным федеральными нормативными правовыми актами, регламентирующими медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

7. Срок проведения проверки: ______________________

К проведению проверки приступить с _______________________

Проверку окончить не позднее _____________________________

8. Правовые основания проведения проверки: ст. 13, 14, 19 Федерального Закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", ст. 12 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

9. Мероприятием по контролю определить: проведение проверки соответствия сведений, содержащихся в документах соискателя лицензии, обязательным требованиям, установленным федеральными нормативно-правовыми актами, регламентирующими медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

10. Проверку провести в соответствии с требованиями административного регламента Департамента Смоленской области по здравоохранению по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности.

11. Перечень документов, представление которых лицензиатом необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента     ______________     ___________________

                                                     (подпись)                  (ФИО)

М.П.

Исполнитель:

должность, Ф.И.О., телефон

Приложение N 26

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 29 февраля 2012 г. N 185

Департамент Смоленской области по здравоохранению

ПРИКАЗ

дата: _________

N __________

О проведении внеплановой выездной

проверки юридического

лица/индивидуального

предпринимателя

В соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 N 215 "Об утверждении Положения о Департаменте Смоленской области по здравоохранению"

приказываю:

1. Провести внеплановую выездную проверку в отношении - Юридическое лицо (полное наименование юридического лица)/Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество).

2. Адрес места осуществления деятельности: ___________________________

Адрес места нахождения: _____________________________________________

3. Назначить лицом(ми), уполномоченными(ми) на проведение проверки:

4. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей экспертных организаций следующих лиц.

5. Установить, что настоящая проверка проводится с целью оценки возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), на основании заявления соискателя лицензии о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от "________" ___________________ 20___ г.

(дата поступления заявления)

Задачей настоящей проверки является: лицензионный контроль.

6. Предметом настоящей проверки является соответствие сведений, содержащихся в документах соискателя лицензии, обязательным требованиям, установленным федеральными нормативными правовыми актами, регламентирующими медицинскую деятельность, проведение мероприятий по предотвращению возникновения угрозы жизни и здоровья потребителя.

7. Срок проведения проверки: ______________________

К проведению проверки приступить с _______________________

Проверку окончить не позднее _____________________________

8. Правовые основания проведения проверки: ст. 14, 19 Федерального Закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2007 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", ст. 12 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного постановления следует читать как "16.04.2012"

9. Мероприятием по контролю определить: проведение проверки соответствия сведений, содержащихся в документах соискателя лицензии, обязательным требованиям, установленным федеральными нормативно-правовыми актами, регламентирующими медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), а также состояния помещений, зданий, сооружений, технических средств, оборудования, которые предполагает использовать соискатель лицензии, наличие работников необходимых для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

10. Проверку провести в соответствии с требованиями административного регламента Департамента Смоленской области по здравоохранению по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности.

11. Перечень документов, представление которых лицензиатом необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента     ______________     ___________________

                                                     (подпись)                  (ФИО)

М.П.

Исполнитель:

должность, Ф.И.О., телефон