Приложение

Приложение

к Постановлению Администрации

муниципального образования

"Велижский район"

от 20 ноября 2012 г. N 437

Приложение 2

к административному регламенту

"Предоставление объектов недвижимого

имущества, находящихся в собственности

муниципального образования "Велижский

район" в безвозмездное пользование"

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования      "Велижский район"

                                       __________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       от ______________________________:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (указываются реквизиты заявителя -

                                       юридического лица:

                                       адрес, ИНН, КПП, р/с, к/с, БИК)

                                       __________________________________

                                            (номера телефонов заявителей)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                               

     Прошу  предоставить  в безвозмездное  пользование  нежилое помещение

(здание, сооружение)

_________________________________________________________________________

    (указываются этаж, номер помещения и номера комнат в соответствии

                     с технической документацией)

_________________________________________________________________________

     площадью _______ кв.м в здании, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес здания в соответствии с технической документацией)

     для использования под

_________________________________________________________________________

 (указывается цель использования, безвозмездное пользование помещений)

на срок ____________________________.

Заявитель:           ________________ ___________________________________

                         (подпись)               (И.О. Фамилия)

(м.п.)                  "____" ______________ 20__ г.