Приложение

Приложение

к Постановлению Администрации

муниципального образования

"Велижский район"

от 20 ноября 2012 г. N 442

Приложение 4

к Административному регламенту

"Предоставление в собственность

земельных участков, находящихся

в собственности муниципального

образования "Велижский район",

и земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                                        "Велижский район"

                                           от ___________________________

                                                  (Ф.И.О. физ. лица,

                                                наименование юр. лица)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       паспортные данные:

                                           ______________________________

                                                   (для физического лица)

                              заявление

     Прошу  предоставить  в  собственность за плату (бесплатно) земельный

участок площадью ___________________ кв.м,   расположенный   по   адресу:

______________________________________________________________________, с

кадастровым номером _____________________________________________________

для ____________________________________________________________________.

               (вид целевого использования земельного участка)

Дата                                   _________________

                                           (подпись)

                                              М.П.