Приложение 1. Подписной лист для сбора подписей избирателей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Смоленской области

Приложение 1

к областному закону "Об отзыве

Губернатора Смоленской области"

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  для сбора подписей избирателей в поддержку инициативы проведения 

    голосования по отзыву Губернатора Смоленской области

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

голосования по отзыву Губернатора Смоленской области

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество Губернатора Смоленской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                                  паспорта или документа, заменяющего

                                  паспорт гражданина, с указанием даты его

                                  выдачи, наименования или кода выдавшего

                                  его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                  сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведен