Приложение 2. Форма открепительного удостоверения на голосовании по отзыву Губернатора Смоленской области

Приложение 2

к областному закону "Об отзыве

Губернатора Смоленской области"

                             ФОРМА 

     ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ГОЛОСОВАНИИ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА

                      СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

         Голосование по отзыву Губернатора Смоленской области

        _____________________________________________________

                     (дата голосования)

             ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список участников голосования на участке голосования по

отзыву Губернатора N __________________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес участковой комиссии)<1>

образованном на территории ______________________________________________

                            (наименование муниципального образования<2>

________________________________________________________________________,

                 и субъекта Российской Федерации)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет  право  принять

участие в голосовании на участке голосования по  отзыву  Губернатора,  на

котором он (она) будет находиться в день голосования.

_________________________________________________________________________

    (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)

________________________________________________________________________,

                    (наименование комиссии)

                              ______________ ____________________________

                                 (подпись)     (фамилия и инициалы)

МП                             "____" _____________________ __________ г.

                             (дата выдачи открепительного удостоверения)

Открепительное удостоверение   изымается  у   участника  голосования   по

предъявлении его в день голосования.

______________________________

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного

пункта.

<2> В случае если участок голосования по отзыву Губернатора находится  на

территории   поселения,  также  указывается  наименование  муниципального

района Смоленской области.