Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                               муниципального образования

                                                      "Глинковский район"

                                                       Смоленской области

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                              (наименование юридического

                                               лица, Ф.И.О. директора, ИП)

                                          _______________________________

                                             (юридический/почтовый или

                                                 электронный адрес

                                          _______________________________

                                         заявителя для направления ответа)

                                          _______________________________

                                        (контактный телефон (по желанию))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Регистрационный N ___________________ дата регистрации __________________

Заявитель _______________________________________________________________

               (полное название организации, Ф.И.О. гражданина,

                        индивидуального предпринимателя)

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН) ______________________________________________

Ф.И.О. ответственного

за установку конструкции _________________________ телефон ______________

_______________________    ____________________    ______________________

     (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

                                    СВЕДЕНИЯ

                     О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Район ___________________________________________________________________

Месторасположение _______________________________________________________

Тип _____________________________________________________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры _________________________

Площадь информационного поля ____________________________________________

Собственник  недвижимого  имущества  -  места   присоединения   рекламной

конструкции _____________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки конструкции

_________________________________________________________________________

Приложение к заявлению:

1)

2)

подпись заявителя                       "_____"___________________20___г.