Приложение

Приложение

к Порядку расходования средств

областного бюджета, выделяемых

на финансирование мероприятий

по предоставлению отдельным группам

населения Смоленской области

мер социальной поддержки

в лекарственном обеспечении

(в редакции постановления

Администрации Смоленской области

от 14 декабря 2012 г. N 970)

Форма

                                  ОТЧЕТ

        об обеспечении отдельных групп населения Смоленской области

                     лекарственными средствами

                  за ____________________ 20__ г.

N п/п	Рецепт			Дата постановки рецепта на отсроченное обслуживание	Дата отпуска лекарственных средств	Ф.И.О. льготополучателя	Код заболевания	Наименование учреждения здравоохранения, выписавшего рецепт	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Торговое наименование лекарственного средства	Количество лекарственных средств	Стоимость отпущенных лекарственных средств (с НДС)	Сведения о поставке лекарственных средств
	серия	номер	дата выписки рецепта										номер и дата государственного контракта (гражданско-правового договора)	номер товарной накладной	цена лекарственных средств (с НДС)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Итого стоимость отпущенных лекарственных средств (с НДС) (прописью) _____

___________________________________

Услуга оказана на сумму (прописью) ______________________________________

Итого количество рецептов _______________________________________________

Итого количество льготополучателей ______________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)