Приложение

Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты
областного ежемесячного пособия
на ребенка, не посещающего
государственное или муниципальное
образовательное учреждение,
реализующее основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 1 марта 2013 г. N 120)

Форма

Штамп

учреждения здравоохранения

                 Справка N _____ от _______________ 20__ г.

                                     (дата выдачи)

Выдана гражданке (гражданину) __________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей (проживающему) по адресу: __________________________________,

в том, что ее (его) ребенок ____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество, число, месяц,

                                           год рождения)

________________________________________________________________________,

       (свидетельство о рождении ребенка: серия ____ N ________)

имеет ограниченные возможности здоровья.

Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи.

Заведующий

лечебно-профилактическим

учреждением                 _________________       _____________________

                                (подпись)           (расшифровка подписи)

Врач-педиатр                _________________       _____________________

                                (подпись)           (расшифровка подписи)

Печать

учреждения здравоохранения