Приложение

Приложение N 1
к Порядку подачи заявления, выдачи и
переоформления разрешений на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Смоленской области
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 12 марта 2013 г. N 149)

Форма

Департамент Смоленской области по промышленности, транспорту и дорожному

                                хозяйству

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата

                          (нужное подчеркнуть)

     разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

         и багажа легковым такси на территории Смоленской области

Дата подачи заявления     "____" _____________________________ г.

Организационно-правовая форма

Наименование (полное и сокращенное (в случае, если имеется), в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Сведения о регистрации юридического лица

ОГРН

Свидетельство

серия

номер

дата

Выдано (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Место нахождения юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Контактный телефон

E-mail (если есть)

Руководитель юридического лица

Должность

Фамилия                                               ___________________

Имя                                                     (дата, подпись)

Отчество                                                     М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению	Количество листов
(Ф.И.О., должность специалиста уполномоченного органа, подпись, дата)

Приложение N 2
к Порядку подачи заявления, выдачи и
переоформления разрешений на
осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Смоленской области
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 12 марта 2013 г. N 149)

Форма

Департамент Смоленской области по промышленности, транспорту и дорожному

                                хозяйству

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата

                          (нужное подчеркнуть)

     разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

         и багажа легковым такси на территории Смоленской области

Дата подачи заявления     "____" _____________________________ г.

Фамилия

Имя

Отчество (в случае, если имеется)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

ОГРН

Свидетельство

серия

номер

дата

Выдано (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Данные документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Когда выдан

Кем выдан

Контактный телефон

E-mail (если имеется)

Согласен  на  обработку  своих   персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных" в

целях ведения реестра выданных разрешений.

                  ____________________________________

                          (подпись заявителя)                М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению	Количество листов
(Ф.И.О., должность специалиста уполномоченного органа, подпись, дата)