Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом"

Приложение N 1
к Положению

Форма

                                      Председателю           комиссии по

                                      подведению итогов конкурса  "Самый

                                      пожаробезопасный жилой дом"

                              ЗАЯВКА

      на участие в конкурсе "Самый пожаробезопасный жилой дом"

1.  Фамилия,     имя,     отчество  собственника   жилья   или  реквизиты

эксплуатирующей     организации     (наименование   организации,   Ф.И.О.

руководителя) __________________________________________________________.

2. Адрес места жительства (для организаций юридический адрес) ___________

______________________________________________________________________.

3. Адрес представляемого на конкурс жилого дома _________________________

______________________________________________________________________.

_____._____.2013 г.

_____ ч. _____ мин.

 ______________                                ________________________

   (подпись)                                      (фамилия, инициалы)