Приложение N 2. Форма заявки на участие в выставке-конкурсе декоративно-прикладного творчества, посвященном 1150-летию основания города Смоленска

Приложение N 2

Утверждена
постановлением Администрации
города Смоленска
от 18 апреля 2013 г. N 691-адм

Форма

                                ЗАЯВКА

                     на участие в выставке-конкурсе

                   декоративно-прикладного творчества,

            посвященном 1150-летию основания города Смоленска

     1. Фамилия, имя, отчество автора работы ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес и номер контактного телефона ______________________________

     3. Номинация  выставки-конкурса  (самодеятельный,   профессиональный

мастер) _________________________________________________________________

     4. Полное  название  работ  в  соответствии  с  условиями  выставки-

конкурса ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организаторы    обязуются    не  распространять  и  не  использовать

персональные данные в иных целях, не относящихся к выставке-конкурсу.

     Согласен  на  безвозмездное  использование фото- и видеосъемки своих

произведений  для создания видеофильма и электронного  каталога Конкурса,

плаката    или    буклета    в    целях   пропаганды   выставки-конкурса,

декоративно-прикладного искусства и народных ремесел.

     Настоящим подтверждаю  достоверность предоставленной мною информации

и согласен с условиями выставки-конкурса

______________________________________    Подпись _______________

     Ф.И.О.

     Дата "___" _____________ 2013 г.