Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении в аренду земельного участка для индивидуального жилищного строительства с последующим предоставлением в собственность бесплатно

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Смоленской области
от 29 апреля 2013 г. N 314

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в аренду земельного участка для индивидуального

  жилищного строительства с последующим предоставлением в собственность

                                бесплатно

                                      Начальнику Департамента

                                      имущественных и земельных отношений

                                      Смоленской области

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      Телефон (факс) заявителя __________

     Прошу  предоставить  в  аренду земельный участок площадью ______ кв.

метров, расположенный ______________________________________________, для

индивидуального  жилищного  строительства с последующим предоставлением в

собственность бесплатно.

     Я    отношусь   к  льготной  категории  граждан  (отметить  одно  из

перечисленных оснований):

/--\

|  | инвалид;

|--|

|  | родитель, имеющий ребенка-инвалида;

|--|

|  | гражданин, подвергшийся  воздействию  радиации вследствие катастрофы

|  | на Чернобыльской АЭС и других радиационных аварий и катастроф;

|--|

|  | гражданин,   утративший  жилое  помещение   в  результате  стихийных

|  | бедствий;*

|--|

|  | вынужденный переселенец;

|--|

|  | ветеран труда.

\--/

_____________________________

     * Указать  дату и место стихийного   бедствия,   повлекшего   утрату

жилого помещения: _______________________________________________________

     Ранее  мне  не  предоставлялись  земельные  участки  в собственность

бесплатно  по  основаниям,  предусмотренным федеральным и (или) областным

законодательством.

     Прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель: ____________________________    "___" __________ 20___ г.

                     (Ф.И.О., подпись)