Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
пожизненной выплаты гражданам,
удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Смоленской
области", и членам семьи гражданина,
удостоенного почетного звания
"Почетный гражданин Смоленской
области" посмертно"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 22 июля 2013 г. N 579)

Форма

                                           Департамент Смоленской области

                                           по социальному развитию

                                           Отдел (сектор) социальной

                                           защиты населения

                                           в _____________________ районе

                                Заявление                                

              о назначении ежемесячной пожизненной выплаты               

Гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________ Телефон __________________

Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Данные о представителе заявителя:_______________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                          (паспортные данные)

________________________________________________________________________,

   (сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического

                               проживания)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

        заявителя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)

Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную выплату _____________________

                                                     (указать категорию

                                                          льготника)

в соответствии  с областным законом  от 27.11.2003 N 87-з   "О наградах и

почетных званиях Смоленской области". Ранее     ежемесячная   пожизненная

выплата не назначалась (назначалась) (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  в  течение  10  рабочих  дней  известить органы социальной

защиты  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих   на   право  получение#

ежемесячной  пожизненной  выплаты   (лишения  наград  и  почетных  званий

Смоленской области и др.).

     Причитающуюся   сумму   ежемесячной   пожизненной   выплаты    прошу

перечислять _____________________________________________________________

              (указать уполномоченный банк и номер банковского счета)

_________________________________________________________________________

на имя __________________________________________________________________

или доставлять через организации почтовой связи ________________________.

"_____" ____________________ 20   г.            _________________________

              (дата)                               (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты __________ и зарегистрированы N _________________________________

          (дата)                        (подпись специалиста, принявшего

                                                   документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление                           

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты __________ и зарегистрированы N _________________________________

          (дата)                        (подпись специалиста, принявшего

                                                   документы)