Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты семьям, имеющим
детей первого года жизни,
находящихся на искусственном или
смешанном вскармливании,
на территории Смоленской области"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 25 июля 2013 г. N 592)

Форма

                                           Департамент Смоленской области

                                           по социальному развитию

                                           Отдел (сектор) социальной

                                           защиты населения

                                           в _____________________ районе

                                Заявление                                

                о назначении ежемесячной денежной выплаты                

Гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________ Телефон __________________

Паспортные данные лица, обратившегося за ежемесячной денежной выплатой
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Данные о представителе заявителя:_______________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                          (паспортные данные)

________________________________________________________________________,

   (сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического

                               проживания)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

        заявителя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

1. ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

в  соответствии  с  областным  законом  от  29.11.2007  N 134-з  "О мерах

социальной поддержки семей, проживающих на территории Смоленской области,

имеющих  детей  первого  года  жизни,  находящихся  на  искусственном или

смешанном вскармливании".

     Обязуюсь  сообщить  в  десятидневный срок в органы социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты ЕДВ

(помещение  ребенка  на полное  государственное обеспечение, установление

опеки, перемена места жительства, лишение родительских прав и т.д).

     В   случае   образования   переплаты   по   моей  вине  (в  связи  с

предоставлением  документов  с  заведомо  неверными сведениями, сокрытием

данных,  влияющих  на  право  получения  ЕДВ) обязуюсь возместить излишне

выплаченные суммы.

                                              _________________

                                                  (подпись)

Прошу  перечислить   ежемесячную  денежную  выплату   на  расчетный  счет

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банковского учреждения)

на имя __________________________________________________ или выплачивать

через отделение почтовой связи.

     "_____" _______________ 20   г.     _________________________

                (дата)                      (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты __________ и зарегистрированы N _________________________________

          (дата)                        (подпись специалиста, принявшего

                                                   документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление                           

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты __________ и зарегистрированы N _________________________________

          (дата)                        (подпись специалиста, принявшего

                                                   документы)