Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по
социальному развитию государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, которым присвоено звание
"Ветеран труда Смоленской области"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 13 августа 2013 г. N 628)

Форма

                                        Департамент Смоленской области по

                                        социальному              развитию

                                        Отдел (сектор)  социальной защиты

                                        населения

                                        в ________________________ районе

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

           о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты           

Гр. _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Данные   о   представителе   заявителя   (в   случае   подачи   заявления

представителем заявителя): _____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                         (паспортные данные)

________________________________________________________________________,

   (сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического

                               проживания)

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

        заявителя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату ________________________

                                                   (категория льготника)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  областным  законом  от  29 марта 2010 года  N 10-з "О

звании "Ветеран труда Смоленской области".

     Ранее  ежемесячная  денежная  выплата  назначалась  (не назначалась)

(нужное подчеркнуть).

Обязуюсь в течение 10 дней известить органы социальной защиты населения о

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на право получения мер  социальной

поддержки,    в   том  числе  ежемесячной  денежной  выплаты  (назначение

ежемесячной    денежной    выплаты    в   соответствии    с   федеральным

законодательством: установление группы инвалидности и др.).

Причитающуюся сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислить ______

_________________________________________________________________________

         (указать уполномоченный банк и номер банковского счета)

________________________ или доставлять через организацию почтовой связи.

"____" _______________ 20   г.           _______________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

приняты ________________          и зарегистрированы N __________________

            (дата)

                      ___________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

приняты ________________          и зарегистрированы N __________________

            (дата)

                      ___________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)