Приложение

Приложение
к Положению о порядке
оказания в 2013 году адресной
социальной помощи неработающим
пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по
старости и инвалидности
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 16 августа 2013 г. N 645)

Форма

                                         Департамент  Смоленской  области

                                         по     социальному      развитию

                                         Отдел (сектор) социальной защиты

                                         населения

                                         в _______________________ районе

                                         гр. ____________________________

                                         _______________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         _______________________________,

                                         домашний телефон: _____________,

                                         сотовый телефон: _______________

                                заявление                                

     Прошу  оказать  мне  как   неработающему  пенсионеру  единовременную

материальную помощь на частичное возмещение расходов ____________________

________________________________________________________________________.

  (указать ситуацию: в связи с пожаром, аварией техногенного характера,

          стихийным бедствием; по газификации жилого помещения)

     Прошу перечислить денежные средства на расчетный счет N ____________

банковского учреждения _________________________________________________.

                            (наименование банковского учреждения)

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________                                _________________________

     (дата)                                        (подпись заявителя)

________________     _____________________      _________________________

     (дата)          (подпись специалиста)        (расшифровка подписи)