Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом Смоленской
области по социальному развитию
государственной услуги
"Возмещение затрат, связанных с
погребением реабилитированных лиц"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 11 сентября 2013 г. N 681)

Форма

                                    К договору N __ от __________ 20__ г.

                            З А Я В Л Е Н И Е                            

_________________________________________________________________________

                (наименование специализированной службы)

просит  возместить  затраты,  связанные  с погребением реабилитированного

лица

________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

Адрес электронной почты ________________________________________________.

Документы прилагаются.

     Приложение: на _____ л. в ____ экз.

     Дата ______________                  Директор ______________________

                                                    (фамилия и инициалы)