Приложение N 1. Заявление на заключение договора о целевом обучении

Приложение N 1
к Порядку отбора граждан
для заключения договора
о целевом обучении с целью
получения высшего медицинского
или фармацевтического образования
в Российской Федерации в
пределах квоты приема на
целевое обучение

Форма

                                         Главному врачу _________________

                                         ________________________________

                                               (наименование медицинской

                                                     организации)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                   (ФИО гражданина)

                                         Дата рождения __________________

                                         Паспортные данные ______ N _____

                                         кем выдан ______________________

                                         ________________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                                         контактный телефон _____________

Заявление

     Прошу заключить со мной договор о целевом обучении  в пределах квоты

приема на целевое обучение в ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

по специальности _______________________________________________________.

     Мотивированное обоснование выбора профессии _______________________

________________________________________________________________________.

По окончанию целевого обучения (не позднее одного месяца с даты завершения срока прохождения аккредитации) обязуюсь заключить трудовой договор с указанной медицинской организацией о работе по должности, указанной в договоре о целевом обучении, в соответствии с потребностью здравоохранения Смоленской области, и отработать в ней не менее 3-х лет.

Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для заключения и исполнения договора о целевом обучении.

Выражаю согласие на получение информации о моей успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования медицинской организацией, передачу моих персональных данных для учета в Департамент Смоленской области по здравоохранению.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 _____ г.                        (подпись заявителя)

Законный представитель __________________________________________________

                                           (ФИО)

на основании ____________________________________________________________

                   (указать документ, подтверждающий полномочия

                            законного представителя

_________________________________________________________________________

                гражданина в установленном законом порядке)

"____" ___________ 20 _____ г.          (подпись законного представителя)