Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных
(утв. постановлением Администрации города Смоленска от 28 марта 2014 г. N 557-адм)

г. Смоленск                                   "___" _____________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия)             (имя)                   (отчество)

_________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего личность)

удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи  (сведения о выдавшем указанный документ органе)

 указанного документа)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                                (адрес)

        (информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия)             (имя)                  (отчество)

_________________________________________________________________________

(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего личность)

удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи   (сведения о выдавшем указанный документ органе)

  указанного документа)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (адрес субъекта персональных данных)

наименование   и   реквизиты   документа,    подтверждающего   полномочия

представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения указанных ниже   целей,   включая   (без   ограничения)  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в том   числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а

также осуществление любых иных действий с моими персональными  данными  с

учетом федерального законодательства.

     Администрация города Смоленска вправе обрабатывать мои  персональные

данные посредством внесения в электронную базу данных, включения в списки

(реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством.

с целью:

_________________________________________________________________________

               (цель или цели обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

на срок: ________________________________________________________________

                   (срок, в течение которого действует согласие)

     Сведения