Приложение. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 5 марта 2014 г. N 287

Форма

Департамент Смоленской области
по здравоохранению

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата, месяц год рождения)

Место регистрации по месту проживания (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Паспорт: серия _____________________ N ___________________, выданный ____

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

дата выдачи __________________________.

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

_________________________________________________________________________

ИНН физического лица ____________________________________________________

Наименование медицинского учреждения, с  которым   гражданином   заключен

трудовой договор, _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование занимаемой должности в медицинском учреждении  с   указанием

структурного подразделения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование населенного пункта, в  котором    расположено    медицинское

учреждение, с которым     гражданином     заключен    трудовой   договор,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код ОКАТО _______________________________________________________________

     Прошу предоставить мне единовременную  компенсационную   выплату   в

размере одного миллиона рублей, установленную Федеральным   законом   "Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

     Причитающуюся сумму единовременной компенсационной   выплаты   прошу

перечислить _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать кредитную организацию и номер счета)

     Приложение:(*)

"____" ____________ 20__ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     (*) К заявлению прилагаются документы согласно  Порядку   заключения

медицинским  работником    в    возрасте    до    35 лет,   прибывшим   в

2013 - 2014 годах после окончания образовательного   учреждения   высшего

профессионального образования на работу в сельский населенный  пункт либо

рабочий поселок Смоленской области или переехавшим на работу в   сельский

населенный пункт либо рабочий поселок Смоленской   области   из   другого

населенного пункта, после заключения им трудового  договора с   областным

государственным учреждением здравоохранения договора на предоставление  в

2014 году единовременной      компенсационной     выплаты,   утвержденным

постановлением Администрации Смоленской области от 28.02.2014 N 142.

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты __________________ и зарегистрированы N _________________________

               (дата)         (подпись специалиста, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                 (линия отрыва)

                               Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты _____________ в количестве ______________________________________

           (дата)                          (указать прописью)

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)